Oficina del Contralor revela pagos indebidos de la ASES a las aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Plan de Salud

La Oficina del Contralor de Puerto Rico (OCPR) emitió una opinión adversa de las operaciones fiscales de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). Las pruebas efectuadas y la evidencia revelaron que las operaciones relacionadas con el pago de las primas a las aseguradoras no se realizaron en todos los aspectos significativos, de acuerdo con la ley y la reglamentación aplicables.

El Informe revela que la ASES pagó $707,588 a las aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Programa Medicaid del Departamento de Salud. Estos pagos de primas indebidos se identificaron de una muestra realizada para los meses de agosto, octubre y diciembre de 2022. De esta cantidad, la ASES había recobrado $13,630 de las aseguradoras.

El Plan de Salud cuenta con 1,374,871 pacientes médico-indigentes según datos al 31 de diciembre de 2023. Del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023, la ASES había desembolsado $16,896,344,705 por concepto del pago de primas a las aseguradoras.

Esta situación se atribuye a que la especialista solo comparaba tres campos de la base de datos del Programa Medicaid y de la base de datos del Registro Demográfico. Este hecho, limitaba el poder identificar a los participantes fallecidos. Además, la oficial principal de informática de ASES no había implementado un proceso para detectar los beneficiarios fallecidos, para ajustar a tiempo el pago de las primas.

La auditoría, de un hallazgo, señala también que la ASES realizó pagos duplicados por $13,528 a las aseguradoras, en agosto y diciembre de 2022. De la muestra examinada, la oficial principal no pudo identificar cuál de los pagos duplicados a los 25 beneficiarios era el correcto. Una situación similar se había comentado en el Informe de Auditoría DA-16-20 del 22 de febrero de 2016.

El Informe comenta que las aseguradoras tardaron hasta 125 días en pagar 14,227 reclamaciones limpias a los proveedores de salud por la suma de $4,913,649. Una reclamación limpia es aquella que la aseguradora puede procesar sin necesidad de obtener información adicional para su adjudicación. La aseguradora debe pagar el 95% de las reclamaciones limpias, no más tarde de 30 días consecutivos desde que se recibe la reclamación, y el 100% de las reclamaciones limpias, no más tarde de 50 días consecutivos desde que se recibe la reclamación.

Esta situación, entre otras, ocasiona que los proveedores de servicios de salud no acepten la tarjeta del Plan de Salud por la tardanza en los pagos. Además, implica que el ciudadano tenga que pagar los servicios o cambian de proveedor. Este hecho afecta los servicios y propicia una crisis de salud.

Del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023, la ASES contó con asignaciones por $19,623,463,087 y realizó desembolsos por $17,022,081,889, para un saldo de $2,601,381,198.

La auditoría le recomienda al secretario de Salud y presidente de la Junta de Directores de la ASES que se revise el procedimiento interno para identificar los participantes fallecidos y los pagos duplicados. Además, le sugiere evaluar y determinar si procede que se impongan multas a las aseguradoras por el pago tardío de las reclamaciones a los proveedores de salud.

Este primer informe de ASES cubre el periodo del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023

El Informe de Auditoría OC-25-34 se puede conseguir en nuestra página en Internet: www.ocpr.gov.pr.